# Richiedi un incontro

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NB: il presente modulo deve essere compilato per ogni area didattica per la quale si richiede l’incontro.

## Form richiesta incontro di orientamento

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Indirizzo didattico\*

Seleziona un'opzioneLiceo artisticoLiceo classicoLiceo linguisticoLicei musicali e coreuticiLiceo scientificoLiceo scientifico - indirizzo biomedicoLiceo scientifico - opzione Scienze applicateLiceo scientifico - sezione a indirizzo sportivoLiceo scienze umaneLiceo scienze umane - opzione economico socialeIstituti TecniciIstituti ProfessionaliIstituti professionali pre riordinoIstruzione e formazione professionale

Indirizzo postale\*

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via, viale , piazza, corso

Num. telefono della scuola\*

Email della scuola\*

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Cognome e Nome del referente orientamento\*

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Email del referente di orientamento\*

Area didattica\*

Seleziona un'opzioneAgrariaArchitetturaBiotecnologie della SaluteEconomiaFarmaciaGiurisprudenzaIngegneriaMedicina e ChirurgiaMedicina VeterinariaScienze MM.FF.NN.Scienze PoliticheScienze SocialiStudi Umanistici

Tipologia di intervento\*

Seleziona un'opzioneIntervento seminariale presso l’Istituto ScolasticoIntervento seminariale presso la Struttura UniversitariaVisita guidata presso la struttura UniversitariaAltro (specificare)

Altro tipo di intervento\*

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Descrivi brevemente la tipologia alternativa di intervento richiesto

Numero alunni interessati\*

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Accetto i termini di seguito riportati

Il Sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità, **dichiara l’autenticità delle informazioni fornite e degli atti prodotti**.\

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